安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析
安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析 1. 事故調(diào)查的取證 事故發(fā)生后，在進(jìn)行事故調(diào)查的過程中，事故調(diào)查取證是完成事故調(diào)查過程的非常重要 的一個(gè)環(huán)節(jié)。如何進(jìn)行事故調(diào)查的取證在國(guó)家的法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)中都給出了相應(yīng)的方法和技術(shù) 手段。在第二章第二節(jié)中關(guān)于傷亡事故調(diào)查的程序論述中，可以看到相關(guān)的內(nèi)容。 　　事故調(diào)查的取證大體可以從兩方面入手。 　　一、事故現(xiàn)場(chǎng)處理 　　為保證事故調(diào)查、取證客觀公正地進(jìn)行，在事故發(fā)生后，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)要進(jìn)行保護(hù)。 事故現(xiàn)場(chǎng)的處理至少應(yīng)當(dāng)做到： 　　(1)事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。 　　(2)認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。 　　(3)為搶救受傷害者需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)某些物體時(shí)，必須做好現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)志。 　　(4)保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)區(qū)域，不要破壞現(xiàn)場(chǎng)，除非還有危險(xiǎn)存在；準(zhǔn)備必需的草圖梗概和 圖片；仔細(xì)記錄或進(jìn)行拍照、錄像并保持記錄的準(zhǔn)確性。 　　二、事故有關(guān)物證的收集 　　通常收集的物證應(yīng)包括： 　　(1)現(xiàn)場(chǎng)物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。 　　(2)在現(xiàn)場(chǎng)搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。 　　(3)所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。 　　(4)對(duì)健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。 　　(5)對(duì)事故的描述，以及估計(jì)的破壞程度。 　　(6)正常的運(yùn)作程序。 　　(7)事故發(fā)生地點(diǎn)、地圖(地方與總圖)。 　　(8)證據(jù)列表以及事故發(fā)生前的事件。 　　三、事故事實(shí)材料收集 　　事故材料的收集應(yīng)包括兩方面內(nèi)容。 　　1．與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料 　　(1)發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間。 　　(2)受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工 種工齡、支付工資的形式。 　　(3)受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況。 　　(4)出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時(shí)間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、 操作時(shí)的動(dòng)作(或位置)。 　　(5)受害人和肇事者過去的事故記錄。 　　2．事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí) 　　(1)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。 　　(2)使用的材料，必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析。 　　(3)有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。 　　(4)關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路 、工作面情況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄。 　　(5)個(gè)人防護(hù)措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。 　　(6)出事前受害人和肇事者的健康狀況。 　　(7)其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。 　　四、事故人證材料收集記錄 　　當(dāng)事故發(fā)生后，應(yīng)盡快尋找證人，搜集證據(jù)。同時(shí)要與在事故發(fā)生之前曾在現(xiàn)場(chǎng)的 人員，以及那些在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)的人員進(jìn)行交談。要保證每一次交談 記錄的準(zhǔn)確性。如果需要并得到許可，可以使用錄音機(jī)。 　　詢?cè)L見證人、目擊者和當(dāng)班人員時(shí)，應(yīng)采用談話的方式，不應(yīng)采用審問方式。同時(shí) ，必須尋找見證人，他們可提供與事故調(diào)查有關(guān)的各方面的信息，包括事故現(xiàn)場(chǎng)狀態(tài)、 周圍環(huán)境情況及人為因素。洞察力、聽覺敏銳力、反應(yīng)能力以及證人的通常狀態(tài)可能影 響他們的觀察能力。證人可能忽略了整個(gè)事故發(fā)生的順序，原因在于證人可能沒有觀察 到或者沒有認(rèn)識(shí)到整個(gè)事故發(fā)生的順序的重要性。 　　五、事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制 　　在收集事故現(xiàn)場(chǎng)的資料時(shí)，可能要通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行攝影或拍照來獲得更清楚的 信息。 　　(1)顯示事故現(xiàn)場(chǎng)和受害者原始存息地的所有照片。 　　(2)可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕，火災(zāi)爆炸引起 的損害，受害者的受傷部位等，要及時(shí)拍照。 　　(3)事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)全貌。 　　(4)利用攝影或錄像，以提供較完善的信息內(nèi)容。 　　對(duì)事故發(fā)生地點(diǎn)經(jīng)過全面地初步研究拍照之后，調(diào)查工作的一項(xiàng)重要任務(wù)是繪制事 故現(xiàn)場(chǎng)圖。當(dāng)采用簡(jiǎn)單方案時(shí)，通過測(cè)量某檢查點(diǎn)與主要事故現(xiàn)場(chǎng)之間的距離和方位， 繪制事故位置圖。 　　(1)確定事故發(fā)生地點(diǎn)坐標(biāo)、傷亡人員的位置圖。 　　(2)確定涉及事故的設(shè)備各構(gòu)件散落的位置并作出標(biāo)記，測(cè)定各構(gòu)件在該地區(qū)的位置 。 　　(3)查看、測(cè)出和分析事故發(fā)生時(shí)留在地面上的痕跡。 　　(4)必要時(shí)，繪制現(xiàn)場(chǎng)剖面圖。 　　(5)繪制圖的形式，可以是事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、流程圖、受害者位置圖等等。 第二節(jié) 事故的原因分析 　　一、事故原因的分析 　　對(duì)一起事故的原因詳細(xì)分析，通常有兩個(gè)層次，即直接原因和間接原因。美國(guó)調(diào)查 分析傷亡事故的原因時(shí)，采用如下方式：在最低層，一起事故僅僅是當(dāng)人員或物體接受 到一定數(shù)量的能量或危害物質(zhì)而不能夠安全地承受時(shí)發(fā)生的，這些能量或危害物質(zhì)就是 這起事故的直接原因。直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同 作用的結(jié)果。不安全行為和不安全狀態(tài)就是間接原因或叫事故征候。進(jìn)而，間接原因可 追蹤于管理措施及決策的缺陷，或者是人的或環(huán)境的因素。這是事故發(fā)生的基本原因。 在我們國(guó)家，事故調(diào)查分析原因時(shí)，主要依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 》(GB／6442—1986)。在標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規(guī)定。 在分析事故時(shí)，應(yīng)從直接原因人手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。 再分清主次，進(jìn)行責(zé)任分析。 事故調(diào)查人員應(yīng)集中于導(dǎo)致事故發(fā)生的每一個(gè)事件，同樣要集中于各個(gè)事件在事故發(fā)生 過程中的先后順序。事故類型對(duì)于事故調(diào)查人員也是十分重要的。 在事故原因分析時(shí)通常要明確以下內(nèi)容： (1)在事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常。 (2)不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的。 (3)在什么時(shí)候首先注意到不正常的狀態(tài)。 (4)不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的。 (5)事故為什么會(huì)發(fā)生。 (6)事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因(直接原因、間接原因)。 (7)分析可選擇的事件發(fā)生順序。 (一)事故原因分析的基本步驟 在進(jìn)行事故調(diào)查原因分析時(shí)，通常按照以下步驟進(jìn)行分析： (1)整理和閱讀調(diào)查材料。 (2)分析傷害方式。按以下七項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析： ①受傷部位； ②受傷性質(zhì)； ③起因物； ④致害物； ⑤傷害方式； ⑥不安全狀態(tài)； ⑦不安全行為。 (3)確定事故的直接原因。直接原因主要從兩個(gè)方面來考慮：能量源和危險(xiǎn)物質(zhì)。 (4)確定事故的間接原因。間接原因也是從兩個(gè)方面來考慮，即人的不安全行為和物的不 安全狀態(tài)。 (二)事故直接原因的分析 在國(guó)標(biāo)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB／6442—1986)中規(guī)定，屬于下列情況者為直 接原因： (1)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)； (2)人的不安全行為。 不安全的狀態(tài)和不安全的行為在國(guó)標(biāo)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB／6441—1986)中有 規(guī)定，具體如下。 1．機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài) 1)防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷 (1)無防護(hù)。 a．無防護(hù)罩； b．無安全保險(xiǎn)裝置； c．無報(bào)警裝置； d．無安全標(biāo)志； e．無護(hù)欄或護(hù)欄損壞； f．(電氣)未接地； g．絕緣不良； h．局部通風(fēng)機(jī)無消音系統(tǒng)、噪聲大； i．危房?jī)?nèi)作業(yè)； j．未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄； k．其他。 (2)防護(hù)不當(dāng)。 ①防護(hù)罩未在適當(dāng)位置； ②防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng)； ③坑道掘進(jìn)、隧道開鑿支撐不當(dāng)； ④防爆裝置不當(dāng)； ⑤采伐、集材作業(yè)安全距離不夠； ⑥放炮作業(yè)隱蔽所有缺陷； ⑦電氣裝置帶電部分裸露； ⑧其他。 2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷 (1)設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。 ①通道門遮擋視線； ②制動(dòng)裝置有缺欠； ③安全間距不夠； ④攔車網(wǎng)有缺欠； ⑤工件有鋒利毛刺、毛邊； ⑥設(shè)施上有鋒利倒梭； ⑦其他。 (2)強(qiáng)度不夠。 ①機(jī)械強(qiáng)度不夠； ②絕緣強(qiáng)度不夠； ③起吊重物的繩索不合安全要求； ④其他。 (3)設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。 ①設(shè)備帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn)； ②超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)； ③其他。 (4)維修、調(diào)整不良。 ①設(shè)備失修； ②地面不平； ③保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈； ④其他。 3)個(gè)人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全 帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷 (1)五個(gè)人防護(hù)用品、用具。 (2)所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。 4)生產(chǎn)(施工)場(chǎng)地環(huán)境不良 (1)照明光線不良。 ①照度不足； ②作業(yè)場(chǎng)地?zé)熿F塵彌漫視物不清； ③光線過強(qiáng)。 (2)通風(fēng)不良。 ①無通風(fēng)； ②通風(fēng)系統(tǒng)效率低； ③風(fēng)流短路； ④停電停風(fēng)時(shí)爆破作業(yè)； ⑤瓦斯排放未達(dá)到安全濃度爆破作業(yè)； ⑥瓦斯超限； ⑦其他。 (3)作業(yè)場(chǎng)所狹窄。 (4)作業(yè)場(chǎng)地雜亂。 ①工具、制品、材料堆放不安全； ②采伐時(shí)，未開“安全道”； ③迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理； ④其他。 (5)交通線路的配置不安全。 (6)操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全。 (7)地面滑。 ①地面有油或其他液體； ②冰雪覆蓋； ③地面有其他易滑物。 (8)貯存方法不安全。 (9)環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。 2．人的不安全狀態(tài) (1)操作錯(cuò)誤，忽視安全，忽視警告： ①未經(jīng)許可開動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器； ②開動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào)； ③開關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏等； ④忘記關(guān)閉設(shè)備； ⑤忽視警告標(biāo)志、警告信號(hào)； ⑥操作錯(cuò)誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作)； ⑦奔跑作業(yè)； ⑧供料或送料速度過快； ⑨機(jī)械超速運(yùn)轉(zhuǎn)； ⑩違章駕駛機(jī)動(dòng)車； ⑩酒后作業(yè)； ⑩客貨混載； ⑩沖壓機(jī)作業(yè)時(shí)，手伸進(jìn)沖壓模； ⑩工件緊固不牢； ⑩用壓縮空氣吹鐵屑； ⑩其他。 (2)造成安全裝置失效： ①拆除了安全裝置； ②安全裝置堵塞，失掉了作用； ③調(diào)整的錯(cuò)誤造成安全裝置失效； ④其他。 (3)使用不安全設(shè)備。 ①臨時(shí)使用不牢固的設(shè)施； ②使用無安全裝置的設(shè)備； ③其他。 (4)手代替工具操作。 ①用手代替手動(dòng)工具； ②用手清除切屑； ③不用夾具固定、用手拿工件進(jìn)行機(jī)加工。 (5)物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等)存放不當(dāng)。 (6)冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所。 a．冒險(xiǎn)進(jìn)入涵洞； b．接近漏料處(無安全設(shè)施)； c．采伐、集材、運(yùn)材、裝車時(shí)，未離危險(xiǎn)區(qū)； d．未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)入油罐或井中； e．未“敲幫問頂”便開始作業(yè)； f．冒進(jìn)信號(hào)； g．調(diào)車場(chǎng)超速上下車； h．易燃易爆場(chǎng)所明火； i．私自搭乘礦車； j．在絞車道行走； k．未及時(shí)瞭望； (7)攀、坐不安全位置(如平臺(tái)護(hù)欄、汽車擋板、吊車吊鉤)。 (8)在起吊物下作業(yè)、停留。 (9)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作。 (10)有分散注意力行為。 (11)在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中，忽視其使用。 ①未戴護(hù)目鏡或面罩； ②未戴防護(hù)手套； ③未穿安全鞋； ④未戴安全帽； ⑤未佩戴呼吸護(hù)具； ⑥未佩戴安全帶； ⑦未戴工作帽； ⑧其他。 (12)不安全裝束。 ①在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過肥大服裝； ②操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時(shí)戴手套； ③其他。 (13)對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤。 (三)事故間接原因的分析 在國(guó)標(biāo)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB／6442—1986)中規(guī)定，屬于下列情況者為間 接原因： (1)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方 法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問題。 (2)教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。 (3)勞動(dòng)組織不合理。 (4)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。 (5)沒有安全操作規(guī)程或不健全。 (6)沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對(duì)事故隱患整改不力。 (7)其他。 (四)美國(guó)關(guān)于事故原因分析方法介紹 前面，已經(jīng)敘述，美國(guó)對(duì)一起事故的原因詳細(xì)分析，通常有3個(gè)層次：基本原因、直接原 因和間接原因。在最低層，一起事故僅僅是當(dāng)人員或物體接受到一定數(shù)量的能量或有害 物質(zhì)而不能夠安全的承受時(shí)發(fā)生的。這些能量或有害物質(zhì)就是這起事故的直接原因。直 接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結(jié)果。不安全行為 和不安全狀態(tài)就是間接原因或叫事故征候。進(jìn)而，間接原因可追蹤于管理措施及決策的 缺陷，或者是人的或環(huán)境的因素，這是事故發(fā)生的基本原因。 1．確定事故的直接原因 直接原因主要從兩個(gè)方面來考慮：能量源和危險(xiǎn)物質(zhì)。 其中能量源來自幾個(gè)方面：機(jī)械和設(shè)備、電力能量、化學(xué)物質(zhì)能量、熱能和放射能量等 ；危險(xiǎn)物質(zhì)從以下幾個(gè)方面考慮：壓縮或液化氣體、腐蝕性物質(zhì)、可燃性物質(zhì)、氧化性 物質(zhì)、毒性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、病原體載體、粉塵和爆炸性物質(zhì)等。 2．確定事故的間接原因 間接原因也是從兩個(gè)方面來考慮，即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。 二、事故的致因理論 防止事故，需要掌握事故發(fā)生和控制的原理，即事故預(yù)防原理。所謂事故預(yù)防原理，主 要是闡明事故是怎樣發(fā)生的，為什么會(huì)發(fā)生，以...
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