摘　要　采用成本法，以福建省和黑龍江省為現(xiàn)場(chǎng)，測(cè)算２００１年婦幼保健機(jī)構(gòu)婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)際消耗，并對(duì)測(cè)算結(jié)果進(jìn)行分析討論。得出重醫(yī)療、輕保健的現(xiàn)狀導(dǎo)致了婦幼衛(wèi)生服務(wù)工作數(shù)量和質(zhì)量的下降，婦幼保健服務(wù)與人群健康水平提高的關(guān)系等，并提出保持婦幼保健機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，調(diào)整衛(wèi)生資源配置方向等建議和意見。
關(guān)鍵詞　婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目　成本　全時(shí)等值人員數(shù)(工時(shí))
　　　　　　一、前　言
　　建國(guó)以來，黨和政府十分關(guān)心我國(guó)婦女兒童的身體健康，婦女兒童健康水平顯著提高。但是，隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，人民生活水平的不斷提高，獨(dú)生子女比例上升，促使婦幼衛(wèi)生保健需求不斷增長(zhǎng)。由于婦幼衛(wèi)生保健需求具有明顯的外部效應(yīng)，它所產(chǎn)生的社會(huì)效益，既關(guān)系到每個(gè)家庭的幸福，又關(guān)系到國(guó)家的興旺與的民族發(fā)展。因此，全社會(huì)和各級(jí)政府應(yīng)該對(duì)婦幼衛(wèi)生保健事業(yè)給予足夠的重視。
　　本課題以福建省為項(xiàng)目省份，以黑龍江省為對(duì)照省份，通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，開展婦幼衛(wèi)生機(jī)構(gòu)項(xiàng)目成本測(cè)算研究，反映婦幼衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有償服務(wù)和無償服務(wù)所消耗的衛(wèi)生資源，為政府分析評(píng)價(jià)婦女衛(wèi)生保健消耗，制定合理的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和范圍，調(diào)整婦幼衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制提供參考依據(jù)。
　　二、資料來源與調(diào)查對(duì)象
　　調(diào)查對(duì)象為各級(jí)各類婦幼衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)。根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在福建省抽取泉州、莆田、龍巖和廈門４個(gè)市，黑龍江省抽取哈爾濱、牡丹江、黑河、鶴崗、綏化地區(qū)５個(gè)地市作為本次調(diào)查樣本。每個(gè)城市選擇２個(gè)縣，每個(gè)縣選擇１個(gè)鄉(xiāng)。共調(diào)查婦幼衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)４７所，其中包括省級(jí)婦幼保健院２所，市級(jí)婦幼保健院９所，縣和區(qū)級(jí)婦幼保健院１８所，鄉(xiāng)衛(wèi)生院１８所。
通過機(jī)構(gòu)訪談?wù){(diào)查，了解各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)提供的全部服務(wù)內(nèi)容，在婦幼保健業(yè)務(wù)人員的協(xié)助下，對(duì)全部服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行項(xiàng)目歸類，建立項(xiàng)目成本測(cè)算指標(biāo)體系和測(cè)算方法，對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行試測(cè)算。
　　調(diào)查資料主要來源于《財(cái)務(wù)決算報(bào)表》和《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表》。部分資料來源于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。
　　三、結(jié)果與方法
　?。保D幼衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)成本測(cè)算指標(biāo)體系　根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，在婦幼保健服務(wù)技術(shù)人員的幫助下，按照服務(wù)性質(zhì)不同，將婦幼保健服務(wù)分為有收費(fèi)(低成本收費(fèi))的服務(wù)項(xiàng)目(稱為有償服務(wù))和無收費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目(稱為無償服務(wù))。有償服務(wù)項(xiàng)目包括婦女保健、計(jì)劃生育、兒童保健、婚前檢查等項(xiàng)目；無償服務(wù)項(xiàng)目包括健康教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、信息統(tǒng)計(jì)和專項(xiàng)調(diào)研等。
　?。玻_定測(cè)算婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本的方法和步驟　本次調(diào)查首次采用了“全時(shí)等職人員數(shù)”測(cè)算婦幼保健機(jī)構(gòu)項(xiàng)目成本。全時(shí)等職人員數(shù)是指每一名職工從事某項(xiàng)服務(wù)時(shí)所消耗的時(shí)間相等于多少全職工作時(shí)間(８小時(shí))的職工人數(shù)。
　　婦幼保健機(jī)構(gòu)項(xiàng)目總成本是指在一定時(shí)間內(nèi)(通常為１年)從事全部業(yè)務(wù)活動(dòng)所消耗的費(fèi)用總額。包括直接成本和間接成本。直接成本包括：直接人工、直接材料和設(shè)備折舊。①計(jì)算直接成本。按照正常的工作時(shí)間，婦幼保健機(jī)構(gòu)的總工時(shí)＝婦幼保健機(jī)構(gòu)在職職工人數(shù)×８小時(shí)×全年有效工作時(shí)間２５２天。單位工時(shí)成本＝該機(jī)構(gòu)工資總額／婦幼保健機(jī)構(gòu)總工時(shí)。將單位工時(shí)成本作為計(jì)算各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目工時(shí)總成本的依據(jù)。根據(jù)每名職工從事某一項(xiàng)服務(wù)的技術(shù)含量和時(shí)間不同，計(jì)算全時(shí)等值人員數(shù)。按照職稱不同確定不同加權(quán)值，最后確定出某項(xiàng)服務(wù)的加權(quán)有效工時(shí)總額。根據(jù)專業(yè)設(shè)備購(gòu)買價(jià)值以及各種設(shè)備用于某項(xiàng)服務(wù)的利用程度，采用２０％的折舊率計(jì)算各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的折舊額。各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的直接成本消耗來源于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。②分?jǐn)傞g接成本。根據(jù)婦幼保健機(jī)構(gòu)總支出確定間接成本總額。按照各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目有效工時(shí)占全年總有效工時(shí)的比例，將間接成本分?jǐn)偟礁鱾€(gè)項(xiàng)目中。③匯總各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目成本總額。根據(jù)各個(gè)項(xiàng)目直接成本測(cè)算結(jié)果和該服務(wù)項(xiàng)目分?jǐn)偟拈g接成本，匯總計(jì)算各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目成本總額。并分別匯總有償服務(wù)項(xiàng)目成本總額和無償服務(wù)項(xiàng)目成本總額。
　　四、分析與討論
　?。保畫D幼保健機(jī)構(gòu)成本分析　根據(jù)婦幼保健機(jī)構(gòu)成本測(cè)算方法，２００１年福建省婦幼保健機(jī)構(gòu)成本總額為２．３６億元(不包括住院分娩服務(wù))?？鄢≡悍置涫杖?，婦幼保健服務(wù)有收費(fèi)項(xiàng)目的業(yè)務(wù)收入為１．４８億元。兩者的差距為８ ８００萬元，業(yè)務(wù)收入不足以補(bǔ)償婦幼保健機(jī)構(gòu)的成本消耗。由此可見，婦幼保健機(jī)構(gòu)生存艱難。
　　按照服務(wù)性質(zhì)不同，婦幼保健服務(wù)分為有償服務(wù)和無償服務(wù)。以２００１年福建省為例，除有收費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目外，婦幼保健機(jī)構(gòu)成本總額中還有１１．８％的服務(wù)只有消耗而沒有任何收入。表１表明了黑龍江省和福建省無償服務(wù)的費(fèi)用成本，２００１年福建省職工人均無償費(fèi)用消耗為１．３３萬元，職工人均財(cái)政補(bǔ)助收入１．９０萬元，財(cái)政補(bǔ)助收入恰好僅彌補(bǔ)了無償服務(wù)的成本消耗。而黑龍江省兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，政府財(cái)政補(bǔ)助僅無償服務(wù)的成本都沒有得到補(bǔ)償。那么，政府補(bǔ)助主要用于什么地方?芽從表１中我們可以看到，政府補(bǔ)助的７０％以上是用于職工的工資。以黑龍江省為例，２０００年政府人均撥款１萬元，其中，７ ０００元是用于人員經(jīng)費(fèi)，剩余的３ ０００元才能用于開展業(yè)務(wù)的消耗，而無償服務(wù)的成本消耗就有１．１７萬元。
　?。玻畫D幼保健服務(wù)工作量開展情況分析　由于婦幼保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)償不足，對(duì)婦幼衛(wèi)生服務(wù)工作的影響程度如何，表２列出了２００１年兩省婦幼保健機(jī)構(gòu)工作量完成情況。從表２中看，兩省婦女病檢查只完成了計(jì)劃任務(wù)的４５％左右，不及工作量的１／２。兒童系統(tǒng)管理也只完成了要求的８３％左右，黑龍江省還不到計(jì)劃工作量的８０％。
　?。常畫D幼保健項(xiàng)目成本分析　為了全面反映婦幼衛(wèi)生服務(wù)的消耗情況，婦幼衛(wèi)生費(fèi)用的調(diào)查采用的是全口徑，即婦幼保健業(yè)務(wù)收入既包括婦幼保健機(jī)構(gòu)所開展婦幼衛(wèi)生服務(wù)的收入，也包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展婦幼服務(wù)的業(yè)務(wù)收入。表３將每個(gè)項(xiàng)目的成本及其收入進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果表明，除計(jì)劃生育及婚前檢查外，其他各項(xiàng)服務(wù)所消耗的成本均大于它的收入。而計(jì)劃生育服務(wù)之所以能夠有結(jié)余，除了自身提供的服務(wù)外，政府每年均有計(jì)劃生育事業(yè)費(fèi)專項(xiàng)撥款也是一個(gè)主要原因之一。福建省計(jì)劃生育事業(yè)費(fèi)３年平均增長(zhǎng)速度為１５．４％，高于婦幼保健機(jī)構(gòu)政府撥款平均增長(zhǎng)速度９．９７％。從而保證了計(jì)劃生育服務(wù)的各項(xiàng)費(fèi)用支出。相比而言，其他婦幼服務(wù)除婚前檢查成本與消耗基本保持收支平衡外(福建省有大量涉外婚檢，收費(fèi)水平較高)，其他常規(guī)服務(wù)項(xiàng)目基本上是收不抵支。測(cè)算結(jié)果再一次表明婦幼保健機(jī)構(gòu)生存和發(fā)展的艱難。


　?。矗畫D幼保健資源投入與健康產(chǎn)出之間的因素分析　婦幼衛(wèi)生服務(wù)屬于公共衛(wèi)生服務(wù)，婦幼衛(wèi)生服務(wù)資源的投入與消耗關(guān)系到２／３的健康人群，對(duì)人群健康的提高起到舉足輕重的作用。表４表明，婦幼衛(wèi)生費(fèi)用增加１．８９億元，嬰兒死亡率下降１．１５個(gè)千分點(diǎn)。而在婦幼衛(wèi)生費(fèi)用中，７０％是由于住院分娩費(fèi)用的增長(zhǎng)所引起的，其中，孕產(chǎn)婦死亡率下降的幅度也最大。２００１年婦幼衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)幅度小于２０００年，健康指標(biāo)下降的幅度也小于２０００年。這表明，雖然健康水平的提高要受到不同因素的影響，但是，婦幼衛(wèi)生服務(wù)的利用與消耗程度對(duì)健康的提高具有很大的作用。
　　五、討論與建議
　?。保凑諎D幼衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需求量調(diào)整政府投資方向　婦幼衛(wèi)生服務(wù)提供的產(chǎn)品是公共衛(wèi)生產(chǎn)品，它的特點(diǎn)是無論消費(fèi)者是否出錢，都不影響其消費(fèi)這種產(chǎn)品。婦幼衛(wèi)生服務(wù)是公共衛(wèi)生服務(wù)中的重要組成部分，它覆蓋全體婦女和兒童，政府理應(yīng)承擔(dān)提供公共衛(wèi)生服務(wù)的職能。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果表明，婦幼保健機(jī)構(gòu)的政府撥款收入并沒有彌補(bǔ)它的成本消耗。今后，如果院、所分開，保健院市場(chǎng)化，婦保所的生存將難以為繼。因此，各級(jí)政府應(yīng)及時(shí)了解本地婦幼衛(wèi)生費(fèi)用水平和政府投入比例，根據(jù)婦幼衛(wèi)生保健消費(fèi)和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，調(diào)整和配置衛(wèi)生資源。對(duì)于偏遠(yuǎn)和經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，中央政府應(yīng)該增強(qiáng)轉(zhuǎn)移支付能力，幫助經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)增加?jì)D幼衛(wèi)生投入。尤其要解決鄉(xiāng)級(jí)基層?jì)D幼保健人員的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助問題，保證基層?jì)D幼保健工作的質(zhì)量。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立和財(cái)政體制改革，各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)該逐步實(shí)行項(xiàng)目管理，進(jìn)行項(xiàng)目成本核算，根據(jù)不同服務(wù)項(xiàng)目性質(zhì)，制定不同補(bǔ)償政策，按照衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目合理消耗進(jìn)行補(bǔ)償。全面提高婦女兒童健康水平。
　?。玻畬?shí)行院、所分離，保持婦幼保健工作的獨(dú)立性　在政府補(bǔ)償不足的前提下，婦幼保健機(jī)構(gòu)提供的大量衛(wèi)生服務(wù)，特別是無償保健服務(wù)得不到合理補(bǔ)償，許多婦幼保健機(jī)構(gòu)開始擴(kuò)展有償服務(wù)范圍，向醫(yī)療領(lǐng)域延伸，渴求從這些服務(wù)中獲取經(jīng)濟(jì)收入，彌補(bǔ)婦幼保健工作補(bǔ)償不足部分?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查表明，２００１年福建省婦幼保健機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入平均占婦幼保健機(jī)構(gòu)收入的６６％。婦幼保健院院、所合一，對(duì)服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平的提高有一定的幫助，但是，用醫(yī)療補(bǔ)償保健，雖然解決了婦幼保健機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)不足的問題，但是，由此產(chǎn)生的后果卻是婦幼衛(wèi)生保健工作的削弱。這種“重醫(yī)療保健”的現(xiàn)狀，對(duì)人群健康會(huì)產(chǎn)生什么影響?芽對(duì)婦幼保健工作產(chǎn)生什么樣的導(dǎo)向作用?是政策制定者必須面對(duì)和思考的問題。因此，建議保存獨(dú)立的婦幼衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，即便是院、所合一，也要實(shí)行一院兩制，必須保存一定數(shù)量的衛(wèi)生技術(shù)人員，專門從事婦幼保健工作。這部分人員經(jīng)費(fèi)應(yīng)該獨(dú)立核算，由政府預(yù)算進(jìn)行補(bǔ)助，以維持正常的婦幼保健工作。
　?。常{(diào)整部分服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目名稱和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)　在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，許多婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本；還有許多項(xiàng)目已使用新的方法和設(shè)備，但仍然沿用過去的標(biāo)準(zhǔn)。許多項(xiàng)目無法收費(fèi)，如涉外婚檢、乳透等，只能套用計(jì)劃生育指導(dǎo)站或者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)相類似檢查項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。因此，為了保證婦幼保健工作的正常開展，主管部門應(yīng)對(duì)現(xiàn)有的服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)情況進(jìn)行調(diào)查了解，制定一套完善的婦幼衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目名稱以及相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。通過婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算，客觀地反映這些無償服務(wù)項(xiàng)目成本支出，對(duì)這部分服務(wù)項(xiàng)目建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，提出費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，為調(diào)整和制定婦幼衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制提供量化標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。
　　４．根據(jù)市場(chǎng)需求的變化，對(duì)健康教育等無償服務(wù)進(jìn)行適當(dāng)收費(fèi)　目前，健康宣傳教育普遍是免費(fèi)服務(wù)，它的服務(wù)量在不斷擴(kuò)大，尤其是在城市。根據(jù)市場(chǎng)需求的變化，在城市，對(duì)健康教育的各種培訓(xùn)班進(jìn)行適當(dāng)收費(fèi)服務(wù)，以彌補(bǔ)無償服務(wù)的費(fèi)用消耗。同時(shí)，在保證基本需求的前提下，提高城市人群對(duì)健康的投資意識(shí)，刺激社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。
　　５．政府應(yīng)全面完整地反映婦幼衛(wèi)生服務(wù)的工作量　婦幼衛(wèi)生費(fèi)用指標(biāo)體系是參考《全國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)資料》中所提供的婦幼衛(wèi)生服務(wù)量來設(shè)計(jì)婦幼衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)收入的測(cè)算范圍，但是，在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，除衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)資料中所提供的服務(wù)項(xiàng)目外，還有大量的工作量沒有被統(tǒng)計(jì)到婦幼衛(wèi)生服務(wù)工作中。不能全面完整地反映婦幼衛(wèi)生服務(wù)的工作情況，建議有關(guān)部門將健康教育與業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作量列入到衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)資料中。
　?。叮岣邒D幼衛(wèi)生服務(wù)的利用程度，為健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供量化依據(jù)?。玻埃埃材?，世界衛(wèi)生組織“宏觀經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生委員會(huì)”提出了千年發(fā)展目標(biāo)。其中包括，到２０１５年將兒童死亡率從１９９０年的水平降低２／３，孕產(chǎn)婦死亡率從１９９０年的水平降低３／４。世界衛(wèi)生組織評(píng)價(jià)一個(gè)社會(huì)或地區(qū)人群健康水平的四大指標(biāo)中(人均期望壽命、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、兒童死亡率)，其中３項(xiàng)指標(biāo)是與婦幼衛(wèi)生服務(wù)密切相關(guān)的。婦幼衛(wèi)生服務(wù)面向２／３的人口，婦幼衛(wèi)生服務(wù)的資源投入與利用狀況對(duì)健康水平的提高起著重要作用。受經(jīng)費(fèi)和條件的限制，目前的調(diào)查樣本量還難以推斷出婦幼衛(wèi)生服務(wù)與健康水平提高的直接量化的聯(lián)系。但是，測(cè)算結(jié)果表明，婦幼衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)增加１％，兒童死亡率下降０．２４％。增加?jì)D幼衛(wèi)生服務(wù)的投入，帶來健康水平的提高，表明婦幼衛(wèi)生服務(wù)的利用與消耗程度與健康水平的改善與提高具有一定的相關(guān)性。因此，隨著婦幼衛(wèi)生費(fèi)用核算體系的完善，隨著調(diào)查樣本量的增加，調(diào)查年份的延長(zhǎng)，利用計(jì)量經(jīng)濟(jì)的模型，計(jì)算政府、社會(huì)以及個(gè)人對(duì)婦幼衛(wèi)生服務(wù)以及其他公共衛(wèi)生服務(wù)利用和使用效果與健康產(chǎn)出的因果關(guān)系，這將對(duì)政策的制定起到重要的參考作用，為實(shí)際千年發(fā)展目標(biāo)提供量化的參考因素。
　?。罚a(bǔ)充與完善婦幼衛(wèi)生服務(wù)成本測(cè)算指標(biāo)體系，建立科學(xué)的成本消耗補(bǔ)償依據(jù)　婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算指標(biāo)體系的建立，為測(cè)算婦幼衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際消耗，從宏觀上對(duì)婦幼衛(wèi)生資源投入和使用實(shí)行科學(xué)化管理提供了信息和依據(jù)。但由于樣本數(shù)量有限，測(cè)算結(jié)果只反映出采用成本法測(cè)算的婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際成本消耗情況，還不能代表該項(xiàng)婦幼衛(wèi)生服務(wù)的合理成本。因此，建議在目前工作基礎(chǔ)上，在經(jīng)費(fèi)與條件允許的前提下，增加調(diào)查樣本量，對(duì)不同層次婦幼保健機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行深入分析，尋找合理的費(fèi)用消耗水平，確定在社會(huì)同樣勞動(dòng)強(qiáng)度、同樣熟練程度下，生產(chǎn)同樣產(chǎn)品所消耗的社會(huì)必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間。繼續(xù)完善與提高婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目成本測(cè)算指標(biāo)和測(cè)算方法，進(jìn)一步分析與評(píng)價(jià)各項(xiàng)婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目先進(jìn)水平，使其更加科學(xué)合理，為地方政府實(shí)施婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理提供補(bǔ)償依據(jù)。

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